TANIMLAMA

B12 vitamini eksikliğine bağlı hastalıktır. Pernisiyöz anemi, atrofik gastrit ve histamine yanıtsız aklorhidri ile beraberdir. B12 vitamini terminal ileumda, gastrik mukoza parietal hücrelerden salınan intrensek faktör olmadığında emilememektedir. Genellikle, yavaş ilerleyen bir hastalıktır.

AÇIKLAMA

B12 vitamini ; ette ve protein yapıda olan diğer hayvansal besinlerde bulunur. Bu vitamin barsakta terminal ileum bölgesinde emilir; ancak emilebilmesi için midenin fundus ve corpus kısımlarındaki parietal hücreler tarafından salgılanan özel bir faktör olan İntrensek Faktör’ün varlığı gerekir. Bu faktör ; vitaminin, barsak mukozasının bir yanından öbür yanına taşınması için kullanılır. Emilen vitamin karaciğerde ve vücudun beş yıllık ihtiyacını karşılayacak miktarlarda depolanır.

Pernisiyöz aneminin önde gelen fizyopatolojik mekanizmalarından birisi, B12 vitamini emiliminin çeşitli faktörlerden birine bağlı olarak azalmasıdır. Atrofik mide mukozasının intrensek faktör salgılayamaması, en sık karşımıza çıkan pernisiyöz anemi nedenlerinden biridir. Gastrektomi, kronik atrofik gastrit ve miksödem de intrensek faktör salgılanmasında buna benzer olumsuz değişikliklere yol açabilir. İntrensek faktör noksanlığı nadiren doğuştandır. Diphyllobothriasis’te veya kör ans sendromu’nda diyetteki B12 vitamini konusunda bakteriler tarafından vitaminin kullanılması nedeniyle kompetisyon ve intrensek faktörün parçalanması görülebilir. Vitaminin ileum’da emildiği yerler doğuştan bulunmayabilir ya da regional enteritis veya cerrahi rezeksiyon sonucu ortadan kalkmış olabilir. Kronik pankreatit, malabsorpsiyon sendromları ve ağızdan kalsiyum bağlayan ilaçlar, aminosalisilik asit ve biguanid’ler gibi bazı ilaçların kullanılması; B12 vitamini emilmesini azaltan ancak, daha seyrek görülen nedenlerdendir. Vejetaryenlerin ağız yoluyla yeterli vitamin alamaması veya çok ender olarak uzun zamandır devam eden hipertiroidizm’de vitamin kullanımının artmış olması, yine B12 vitamininin noksanlığına yol açabilen durumlar arasındadır.

Bütün hastalarda anemi, sinsi bir şekilde gelişir ve giderek, karaciğerdeki büyük B12 depolarını tüketecek kadar şiddet kazanır. Yavaş gelişmesi nedeniyle bir çeşit fizyolojik uyum söz konusu olduğu için bu anemi, semptomlarına göre çok daha şiddetli olabilir. Bazen dalak ve karaciğer büyüyebilir. Hastada iştahsızlık, aralıklı kabızlık ve ishal, yeri pek belirlenemeyen karın ağrıları gibi mide - barsak kanalını ilgilendiren çeşitli semptomlar bulunabilir. Hasta tarafından genellikle “dil

yanması” şeklinde tanımlanan glossit sıktır. Ayrıca hastalarda önemli kilo kayıpları da görülebilir.

Nörolojik tutulma, anemi mevcut olmasa bile görülebilir. Olaydan en fazla periferik sinirler etkilenir. Sıklık sırası bakımından bunu omuriliğin tutulması izler. Omurilikteki olaylar önce arka kordonlarda ortaya çıkar ve alt ekstremitelerde vibrasyon duyusunun kaybı, pozisyon duyusunun kaybı ve ataksi nedenidir; daha sonra bunu spastisite, aşırı aktif refleksler ve Babinski belirtisiyle birlikte lateral kolonların tutulması izler. Bazı hastalarda bunların yanısıra irritabilite, hafif bir depresyon veya gerçek anlamda paranoya ( megaloblastik çılgınlık) bulunabilir. Nadir olarak sarı-mavi renk körlüğü de görülmektedir. B12 tedavisine çabuk cevap veren kaynağı bilinmeyen ateş yükselmesi, diğer ender belirtiler arasındadır. Özellikle tiroid ve adrenallerle ilgili endokrin noksanlıklar pernisiyöz anemi ile birlikte bulunduklarında, mide mukozasındaki atrofinin otoimmun bir nedenle meydana geldiğini düşündürür. Pernisiyöz anemiye hipogammaglobulinemi eşlik edebilir.

ETKİLENEN SİSTEMLER / ORGANLAR

Hematolojik , Lenfatik , Bağışıklık, Sinir, Sindirim Sistemleri

GENETİK

HLA-DR2; HLA-DR4. Pernisiyöz Aneminin ; herediter olan nadir tiplerinde bulunur.

Endemik Alanlar - Kuzey Avrupa ve İskandinavya Ülkeleri

İNSİDANS VE PREVALANS

YAŞ

60 yaş üzeri

CİNSİYET

Kadın = Erkek

BELİRTİ VE BULGULAR

Anormal Refleksler

İştahsızlık , Kilo Kaybı

Ataksi

Atrofik glossit

Pozitif Babinski

Konfüzyon

Konjestif Kalp Yetmezliği

Demans

Depresyon

Efor dispnesi

Ekstremite uyuşukluğu

Ekstremite parestezisi

Hepatomegali

Solukluk

Çarpıntı

Kötü parmak koordinasyonu

Pozisyon duyumunda azalma

Erken saç ağarması

Purpura

Pozitif Romberg belirtisi,

Deri pigmentasyon artışı

Hassas dil

Splenomegali

Taşikardi

Kulak çınlaması

Baş dönmesi

Vibrasyon duyumunda azalma

Vitiligo

Halsizlik

NEDENLERİ

Gastrik Mukoza Atrofisi

İntrinsik Faktör yetersizliği

Gastrik parietal hücrelere karşı otoimmünite

İntrinsik Faktöre karşı otoimmunite

RİSK FAKTÖRLERİ

Vejetaryen diyet, B12 suplemantasyon yokluğu

Gastrektomi

Kör loop sendromu

Parazit enfestasyonu

Malabsorpsiyon sendromları.

İlaçlar: Oral kalsiyum - şelatör ilaçlar, aminosalisilik asid, biguanidler

Kronik pankreatit

Alkolizm

AYIRICI TANI

Folik asit eksikliği

Myelodisplazi

B12 vitamin yetersizliği ile ilgili olmayan nörolojik bozukluklar.

Karaciğer disfonksiyonu

Hipotiroidizm

Hemoliz veya kanama

İlaç etkileri

Alkolizm

LABORATUAR

Aklorhidri

Anizositoz

Anti-İntrinsek Poikilositoz Faktör antikoru

Antiparietal hücre antikoru

Direkt hiperbilirubinemi

Azalmış haptoglobin

Howell- Jolly antikorları

Hipergastrinemi

Hipersegmente nötrofiller

Artmış LDH

Lökopeni

Makrositik anemi

MCV = Ortalama Eritrosit Hacmi- 110-140

Pentagastrin stimülasyon - mide pH < 6.0

Periferik kan yaymasında ; makro-ovalositler

Poikilositler

Serum ferritin artması

Serum vitamin B12 düzeyi < 100 pg/ml

Trombositopeni

Laboratuar sonuçlarını değiştirecek hastalıklar

Yalancı yüksek MCV = ortalama eritrosit hacmi

Soğuk aglutininler

Hiperglisemi

Belirgin hiperlökositoz

Yalancı normal serum vitamin B12 düzeyi

Miyeloproliferatif hastalıklar

Karaciğer hastalığı

Yalancı düşük serum B12 düzeyi

Multipl myelom

Oral kontraseptif ilaç alımı

Gebelik

Folik asit yetersizliği

Transkobalamin eksikliği

Yakın zamanda verilmiş radyoizotoplar

PATOLOJİK BULGULAR

Kemik iliği > hipersellüler, makrositler, demir depoları artmıştır.

Megaloblast kümeleri

Dev metamiyelositler

Macro polimer lökositler

Hipersegmente nötrofiller

Mide > atrofik gastrit, goblet hücreleri artmış

Parietal hücre atrofisi

Ana hücre (chief cell) atrofisi

Gastrik sitoloji > sellüler atipi

Spinal kord > dorsal ve lateral yolların miyelin dejenerasyonu

Periferik sinir dejenerasyonu.

Dejeneratif arka kök ganglion değişiklikleri

DİĞER TESTLER

Schilling Testi ve İntrinsik Faktör - Normal Vitamin B12 emilimi

Schilling Testi - Azalmış Vitamin B12 emilimi

Gastrik Analiz - Aklorhidri